Le système de santé est confronté à plusieurs grands problèmes, notamment le vieillissement de la population, les déserts médicaux, les soins de proximité, les inégalités. On ne trouve rien dans ce projet de loi qui soit de nature à apporter des réponses aux besoins de la population.

Quelques rares bonnes intentions (les salles de consommation à moindre risque pour les usagers de drogue, la généralisation du tiers payant, l’extension des compétences des sages-femmes) sont noyées au milieu d’un océan de vœux pieux, de pur affichage, de comités Théodule et d’usines à gaz. Non seulement les dispositions régressives de la loi HPST ne sont aucunement remises en cause, mais l’objectif de maîtrise comptable des dépenses de santé via le renforcement bureaucratique des ARS est clairement réaffirmé et la mainmise de l’Etat sur l’assurance maladie s’accentue.

L’analyse des dispositions

TITRE 1^ER – Renforcer la prévention et la promotion de la santé

Après le transfert de la PMI aux conseils généraux avec l’acte I de la décentralisation, la santé scolaire a été rattachée à l’Education Nationale en 1991. Le gouvernement aurait-il pris conscience de son impuissance en matière de santé publique en direction des jeunes ? La disposition du projet de loi est logique, mais elle se heurte à l’architecture administrative en place. Les personnels de santé scolaire, dont les effectifs sont très faibles alors qu’ils ont une tâche immense, ne sont pas sous l’autorité du ministère de la santé.

Cela se traduit essentiellement par l’accentuation de mesures répressives concernant la consommation d’alcool. Même si des mesures contre le bizutage sont pleinement justifiées, la seule approche répressive qui est développée dans le projet de loi n’est pas de nature à apporter de vraies solutions.

Sur ce point, il est clair que mieux informer n’est pas la réponse. Comme toujours les déterminants de santé sont à rechercher dans les conditions sociales d’existence. L’exposé des motifs reconnaît que l’exposition à ces risques « est étroitement corrélée au gradient social ». Faute d’action sur la société (hausse des revenus, accès à la culture etc.), les inégalités sociales augmentent et avec elles les inégalités de santé.

Ici encore, au final, on améliorera « l’information faite au grand public ». La santé environnementale mérite mieux. C’est un vrai plan d’urgence qui devrait être à l’ordre du jour, avec des mesures drastiques concernant l’industrie et les transports.

En fait, on va beaucoup observer. Mais elles en feront quoi de l’information, les autorités concernées, sans disposition réglementaire contraignante et avec des moyens toujours en baisse ?

TITRE II : Facilité au quotidien les parcours de santé

La notion de « parcours de santé » est devenue une véritable tarte à la crème : plus on l’étale, moins on voit d’effet. Il s’agit de fluidifier les parcours entre les divers services et établissements : services de maintien à domicile, hôpitaux, EHPAD, établissements pour personnes handicapées etc. Mais comment faire avec des enveloppes distinctes et non fongibles, des prescripteurs différents, de multiples financeurs, le manque de places disponibles, des retards dans les prises en charge, des pathologies évolutives, des établissements spécialisés, des seuils liés à l’âge etc. ? La balkanisation du monde de la santé et la recherche d’économies tous azimuts rendent cette problématique insoluble. Les dispositions du projet de loi apparaissent totalement inopérantes.

• Création d’un « service territorial de santé au public». Une somme de vœux pieux, « un parcours organisé», « renforcer l’accès aux soins de tous les Français », « un premier recours efficace », sans aucune mesure concrète de nature à changer les choses.Le gouvernement veut faire croire qu’il agit pour des soins de proximité. En réalité, la bureaucratie de l’ARS est sommée de traquer encore plus les économies locales.

• Mise en place de « plateformes polyvalentes» pilotées par les ARS : avec quels moyens ? Sur du redéploiement ? Et que peuvent faire les ARS avec 2% (ou plus ?) d’effectifs en moins chaque année ?

• « Faciliter l’accès aux soins de premier recours». Créer un numéro d’urgence de plus ne résoudra pas le problème des déserts médicaux.

• Le médecin traitant joue un rôle « pivot », ce rôle sera étendu aux moins de 16 ans. Quid de la coordination entre la médecine de ville et l’hôpital où tout reste à faire ? L’objectif ici, ce sont encore des économies, en espérant réduire le « nomadisme médical », pas le souci de mieux coordonner les soins.

• « Mieux lutter contre les refus de soins ». On va créer un observatoire ! Tout un symbole. On va observer, mais question de sanction à l’encontre de ceux qui pratiquent la ségrégation par l’argent envers les plus démunis.

• « Mise en œuvre d’un service public d’information en santé». Quand on n’observe pas, on informe… Mais on n’aurait pas besoin d’imaginer des dispositifs complexes si le système de santé disposait des moyens nécessaires pour jouer son rôle tout simplement.

• Signature entre l’ARS et les acteurs volontaires ( ? ) pour accompagner les patients. Pourquoi passer par l’ARS ? De quels moyens disposeront les ARS pour ce faire ?

• « Délivrance systématique au patient lors de sa sortie d’une information écrite détaillant le coût global de sa prise en charge…. dans une visée pédagogique». Il s’agit de faire comprendre au patient que l’hôpital coûte cher. En clair, on va culpabiliser les patients ! Ca, ça va améliorer les parcours…

• « Un DMP désormais recentré prioritairement sur les patients chroniques». DMP veut dire dorénavant dossier médical partagé. Le partage d’informations entre les professionnels de santé et l’hôpital est évidemment une bonne chose qui doit être encouragée. Mais justement pourquoi le limiter aux patients chroniques ? Une telle limitation signe-t-elle un constat d’échec pour une mesure qui devrait aller de soi avec le développement des systèmes d’information ?

• Obligation pour les établissements publics de santé d’adhérer à un groupement hospitalier de territoire.

On sait que ces adhésions sont motivées par la recherche effrénée d’économies de personnel par les fameuses « mutualisations » entre établissements. Il s’agit donc là d’une menace contre les hôpitaux. Mais le recours à l’injonction semble signifier que cette mesure phare de la loi HPST, rebaptisée pour l’occasion (de « communautés hospitalières de territoire » en « groupements hospitaliers de territoire »), ne va pas de soi et que les directions d’hôpitaux n’en voient pas spontanément l’intérêt.

TITRE III : Innover pour garantir la pérennité du système de santé

Décloisonner les formations des professionnels, diversifier les stages, étendre les compétences des sages-femmes, permettre la participation des pharmaciens à la politique vaccinale, mettre de nouveaux outils d’information à disposition des professionnels, très bien. Mais alors qu’on manque cruellement de personnel dans les services, notamment dans les zones rurales, il n’est nulle part indiqué que les mesures nécessaires vont être prises pour assurer la couverture des besoins.

TITRE IV – Renforcer l’efficacité des politiques publiques et la démocratie sanitaire

On parle depuis des décennies de renforcer l’efficacité des politiques publiques de santé. Un tel besoin continu de renforcement équivaut à un constat d’échec. Il en est de la santé comme de l’économie : l’obstination à poursuivre ce qui ne marche pas semble inébranlable.

• On nous annonce une batterie de décrets sur la démocratie sanitaire. Ce n’est pas en allongeant la durée de vie des PRS ou en changeant le nom des conférences de territoire qu’on va modifier la caractéristique principale du fonctionnement des ARS : un édifice bureaucratique avec à sa tête un directeur général aux pleins pouvoirs. Ca, on n’y touche pas. Les mesures annoncées ne remettent pas en cause l’usine à gaz ARS qui continuera de fonctionner avec toujours aussi peu de démocratie.

• L’articulation du PRS et des autres instruments de planification (donc en particulier ceux qui sont adoptés par les conseils généraux) sera réglée par décret. Il faudra donc attendre ce décret pour voir le sort réel qui sera fait aux décisions des élus locaux.

• « La stratégie nationale de santé souligne l’importance de la promotion de la santé et de la prévention. » Puisque c’est si important et qu’on veut mettre cette action au même niveau que le soin et le médico-social, pourquoi les crédits qui y sont affectés n’arrêtent pas de baisser ?

• Création d’un portail commun de déclaration des « événements indésirables de toute nature ». Jusqu’à présent les autorités sanitaires veillaient à recueillir les événements indésirables de portée significative (c’est-à-dire essentiellement ceux qui pouvaient faire l’objet d’articles de presse !). En mettant en place un dispositif spécifique et en élargissant aux événements de toute nature, que cherche le gouvernement : à mettre les établissements sous surveillance et à soigner la com sur les détails ?

• « Renforcer l’alignement stratégique entre l’Etat et l’Assurance Maladie». La formule est hypocrite : l’expression juste viserait plutôt un alignement de l’Assurance Maladie sur l’Etat.

Il s’agit une fois de plus de renforcer la mainmise de l’Etat. Ainsi le contrat entre l’Etat et l’UNCAM est remplacé par un plan national : le plan national de gestion du risque. L’Etat se donne les moyens de cadrer le contenu des négociations avec les professionnels de santé. Il laisse la conduite des négociations à l’UNCAM, ravalé de fait au rang d’opérateur. A noter que ce cadrage national fera l’objet d’une déclinaison régionale mise en œuvre par les ARS, qui voient ainsi leur pouvoir renforcé.

Quant à la finalité, elle est clairement affichée. La loi inclut dorénavant dans les contrats d’objectifs fixés par le ministère la maîtrise comptable des dépenses de santé et l’objectif d’économies. C’était déjà le cas dans la pratique qui se trouve ainsi institutionnalisée.

• L’INVS, l’INPES et l’EPRUS fusionneront en un seul institut : Institut national de prévention, de veille et d’intervention en santé publique. Et revoilà les fameuses « mutualisations »  magiques, appelées ici « synergies », qui vont permettre de dégager des effectifs pour « renforcer des missions aujourd’hui mal couvertes». La magie, c’est quand on prétend faire mieux avec moins. En fait, tout se dégrade.

Cette fusion pose aussi une question plus fondamentale. On a « vendu » à l’époque la création des instituts ou des agences spécifiques avec l’argument qu’en se consacrant avec du personnel spécifique à des tâches spécifiques, la qualité serait mieux assurée. Une telle fusion fait voler en éclats cet argument. Alors pourquoi pas un rattachement direct sous l’autorité d’une direction du ministère ?

Il est d’ailleurs significatif qu’on nous cherche maintenant à « organiser le renforcement de la coordination des opérateurs de l’Etat intervenant dans le champ du ministère de la santé ». Le ministère a commencé par organiser le découpage en rondelles de ses activités, de ses missions et de ses opérateurs. Et maintenant il faudrait en organiser la coordination ? Encore une fois, le plus simple serait de rattacher le tout aux directions du ministère.

A noter que le texte institue un peu plus loin un GIP de plus avec la création d’un Institut national des données de santé. Et demain on cherchera à le coordonner avec quoi ?

• Associer les usagers à l’élaboration de la politique de santé et renforcer les droits.

Les velléités autoritaires sont doublées de la recherche d’un vernis démocratique. La notion « d’usagers de santé » mérite réflexion. Cette qualité ne saurait en effet être réservée à quelques associations spécialisées. Tous les citoyens, sans exception, sont en fait usagers du système de santé. Cela devrait conduire à laisser une place importante aux élus, et plus spécialement aux élus des organisations syndicales représentatives.

Bien au contraire, le gouvernement semble s’orienter vers une institutionnalisation du lobbying. C’est ce à quoi risque en effet de conduire la mise en place des « actions de groupe » qui constituent en fait une importation des « class actions » américaines et qui sont réservées aux associations d’usagers du système de santé agréées. Avec la transposition de la loi sur la consommation du 13 février 2014 dans le domaine de la santé, on est en plein dans la santé « marchandise ».

• Sous la rubrique « Renforcer le dialogue social», on trouve en fait ce que l’exposé des motifs nomme « une modernisation de la gouvernance interne des établissements». il s’agit de mesurettes pour redonner un peu de place à la CME et à son président, sans remettre en cause l’architecture de l’hôpital entreprise instituée par la loi HPST. Le directeur de l’hôpital garde ses prérogatives.

• Une batterie d’ordonnances est annoncée sur le fonctionnement des hôpitaux. Il faut attendre la parution de ces textes pour y voir plus clair.